Adresse complète et actuelle :
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Tél. :………………………………………
Fax :……………………...........
Courriel :…………………………….
Statut matrimonial :………......
Date et lieu de naissance :…………
Nationalité :…………………………
Numéro de Passeport :……………
Personne à contacter en cas d’urgence : Nom & Prénoms :……………………. Adresse compète :……………………….
Langues parlées et écrite : (Très bien) : ………….
(un peu) :…………………………………
Remarques personnelles sur votre état de santé
(Végétarien) :…………………….
Avez-vous des expériences passées dans le volontariat Humanitaire :…………
Si Oui, dans quel pays, année, nature des activités…..
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Comment avez-vous connu le CCAHDI :…
Domaine du stage :……………
Période du stage : ………………
Date possible d’arriver à Lomé (TOGO)
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J’atteste que je suis majeur, que les informations que j’ai données à mon sujet sont entièrement vraies, que mes aspirations correspondent à l’esprit de l’association et j’ai pris connaissance des conditions de participation et m’engage à les respecter.
Je m’engage à obtenir, l’assurance médicale nécessaire pour la durée du voyage, de participer pleinement aux activités du projet.
Fait à (Lieu)..................... Date .............................
Signature
NB : Imprimer, remplir et envoyer cette fiche d’inscription en pièces jointes à notre courriel : ccahdi@yahoo.fr
