FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION (CAMP CHANTIER)

Nom :……………………………………………….

Prénoms :……………………………...……….

SEXE :………………………….......………….

Adresse complète et actuelle:………
............................................

Tél :…………………........................

Fax :……………………......................

Courriel :………………………………………….

Staut matrimonial:...........……………

Date et lieu de naissance :……………..

Nationalité :…………………………….......

Numéro de Passeport :…………………..

Personne à contacter en cas d’urgence : Nom & Prénoms :……………..

Adresse compète :…………………................

Langues parlées et écritee : (Très bien) (un peu) :………………………..

Remarque personnelles sur votre état de santé( végétarien) :…………….

Avez-vous des expériences passées dans le volontariat Humanitaire :…………

Si Oui, dans quel pays, année, nature des activités…................................

Comment avez-vous connu le CCAHDI :………………………………………...

Camp chantier choisi par préférence :……………………………………

Lieu période    nature des activités :…………………………………………

 Date possible d’arriver à Lomé (TOGO)………………………………………..

J’atteste que  je suis majeur, que les informations que j’ai données à mon sujet sont entièrement vraies, que mes aspirations correspondent à l’esprit de l’association et j’ai pris conniassance des conditions de participation et m’engage à les repecter.

Je m’engage à obtenir, l’assurance médicale nécessaire pour la durée du voyage, de participer pleinement aux activités du projet.

 Fait à (Lieu)                                                             Date………………

Siganture 

NB : Imprimer, remplir et envoyer cette fiche d’inscription en pièces jointes à notre courriel : ccahdi@yahoo.fr